Κατηγορία

Ενδιαφέροντα Άρθρα

1 Λάρυγγας
Αίσθημα σφίξιμου (ασφυξία) στο λαιμό: αιτίες και θεραπεία
2 Βλεννογόνος
Πώς οι ορμόνες επηρεάζουν το σχήμα σας. Μέρος 1: οιστρογόνα
3 Δοκιμές
Λάδι Thuja EDAS 801 και DN για αδενοειδή: θεραπευτικές αγωγές, πώς να στάζει
4 Βλεννογόνος
Αποκρυπτογράφηση μιας εξέτασης αίματος για TSH, T3, T4
5 Ιώδιο
Πλάνα τεστοστερόνης
Image
Κύριος // Ιώδιο

Θυρεοτοξίκωση [υπερθυρεοειδισμός] (E05)


Εξαιρούνται:

  • χρόνια θυρεοειδίτιδα με παροδική θυρεοτοξίκωση (E06.2)
  • νεογνική θυρεοτοξίκωση (P72.1)

Εξωφθαλμική ή τοξική κλήση NOS

Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη

Θυρεοτοξίκωση με τοξική βρογχοκήλη μονονοδόζης

Τοξική οζώδης βρογχοκήλη NOS

Υπερέκκριση θυρεοειδούς ορμόνης

Εάν είναι απαραίτητο να προσδιορίσετε την αιτία, χρησιμοποιήστε έναν επιπλέον κωδικό εξωτερικών αιτιών (κλάση XX).

Θυροτοξική καρδιακή νόσος † (I43.8 *)

Αναζήτηση στο MKB-10

Ευρετήρια ICD-10

Εξωτερικές αιτίες τραυματισμού - οι όροι σε αυτήν την ενότητα δεν είναι ιατρικές διαγνώσεις, αλλά περιγραφές των περιστάσεων υπό τις οποίες συνέβη το συμβάν (Κλάση XX. Εξωτερικές αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας. Κωδικοί στήλης V01-Y98).

Φάρμακα και χημικά - Πίνακας φαρμάκων και χημικών ουσιών που προκαλούν δηλητηρίαση ή άλλες ανεπιθύμητες αντιδράσεις.

Στη Ρωσία, η Διεθνής Ταξινόμηση των Νοσημάτων της 10ης αναθεώρησης (ICD-10) έχει εγκριθεί ως ένα ενιαίο κανονιστικό έγγραφο για να ληφθούν υπόψη τα περιστατικά, οι λόγοι για τους οποίους ο πληθυσμός απευθύνεται σε ιατρικά ιδρύματα όλων των τμημάτων και οι αιτίες θανάτου..

Το ICD-10 εισήχθη στην πρακτική υγειονομικής περίθαλψης σε όλη τη Ρωσική Ομοσπονδία το 1999 με εντολή του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας με ημερομηνία 27 Μαΐου 1997, αρ. 170

Μια νέα αναθεώρηση (ICD-11) προγραμματίζεται από τον ΠΟΥ το 2022.

Συντομογραφίες και σύμβολα στη διεθνή ταξινόμηση των ασθενειών, αναθεώρηση 10

NOS - χωρίς πρόσθετες διευκρινίσεις.

NCDR - δεν έχουν ταξινομηθεί (-ες) αλλού.

† - ο κωδικός της υποκείμενης νόσου. Ο κύριος κώδικας σε ένα σύστημα διπλής κωδικοποίησης, περιέχει πληροφορίες για την κύρια γενικευμένη ασθένεια.

* - προαιρετικός κωδικός. Ένας πρόσθετος κωδικός στο σύστημα διπλής κωδικοποίησης, περιέχει πληροφορίες σχετικά με την εκδήλωση της κύριας γενικευμένης νόσου σε ξεχωριστό όργανο ή περιοχή του σώματος.

Θυρεοτοξίκωση [υπερθυρεοειδισμός]

Εξαιρούνται:

  • χρόνια θυρεοειδίτιδα με παροδική θυρεοτοξίκωση (E06.2)
  • νεογνική θυρεοτοξίκωση (P72.1)

Θυροτοξίκωση με διάχυτη βρογχοκήλη

Εξωφθαλμική ή τοξική κλήση NOS

Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη

Θυρεοτοξίκωση με τοξική μονή οζιδική βρογχοκήλη

Θυρεοτοξίκωση με τοξική βρογχοκήλη μονονοδόζης

Θυρεοτοξίκωση με τοξική πολυτροπική βρογχοκήλη

Τοξική οζώδης βρογχοκήλη NOS

Θυρεοτοξίκωση με έκτοπη του θυρεοειδούς ιστού

Τεχνητή θυρεοτοξίκωση

Κρίση ή κώμα του θυρεοειδούς

Άλλες μορφές θυρεοτοξίκωσης

Υπερέκκριση θυρεοειδούς ορμόνης

Εάν είναι απαραίτητο να προσδιορίσετε την αιτία, χρησιμοποιήστε έναν επιπλέον κωδικό εξωτερικών αιτιών (κλάση XX).

Θυρεοτοξίκωση, μη καθορισμένη

Θυροτοξική καρδιακή νόσος † (I43.8 *)

Αναζήτηση στο κείμενο ICD-10

Αναζήτηση με κωδικό ICD-10

Διεθνής στατιστική ταξινόμηση ασθενειών και συναφή προβλήματα υγείας, 10η αναθεώρηση.
Όπως αναθεωρήθηκε και συμπληρώθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας 1996-2019.
Οι πιο πρόσφατες αλλαγές στο ICD-10 (από το 2020) πραγματοποιήθηκαν από τον ΠΟΥ το 2019.

Υπερθυρεοειδισμός - περιγραφή, αιτίες, συμπτώματα (σημεία), διάγνωση, θεραπεία.

  • Περιγραφή
  • Αιτίες
  • Συμπτώματα (σημεία)
  • Διαγνωστικά
  • Θεραπεία

Σύντομη περιγραφή

Ο υπερθυρεοειδισμός είναι ένα σύνδρομο που προκαλείται από περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα. Νοσηρότητα. 18,4 ανά 100.000 πληθυσμούς το 2001.

Αιτίες

Αιτιολογία • Η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves) είναι η πιο συνηθισμένη αιτία υπερθυρεοειδισμού. μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της ανεξέλεγκτης πρόσληψης ορμονών του θυρεοειδούς έκκριση STH και TSH από την αδενοϋπόλυση).

Παθογένεση • Οι ορμόνες του θυρεοειδούς αυξάνουν την κατανάλωση οξυγόνου στους ιστούς, αυξάνουν την παραγωγή θερμότητας και τον μεταβολισμό της ενέργειας • Αυξάνει την ευαισθησία των ιστών στις κατεχολαμίνες και τη συμπαθητική διέγερση • Αυξάνει τη μετατροπή των ανδρογόνων σε οιστρογόνα στους ιστούς και αυξάνει την περιεκτικότητα σε κυκλοφορούσα ορμόνη που συνδέει την ορμόνη του φύλου, η οποία αυξάνει την αναλογία των οιστρογόνων προς τα ανδρογόνα. Αυτές οι ορμονικές αλλαγές μπορούν να προκαλέσουν γυναικομαστία στους άνδρες • Η ταχεία καταστροφή της κορτιζόλης υπό την επίδραση των θυρεοειδικών ορμονών προκαλεί την κλινική εικόνα του υποκορτικοποίησης (αναστρέψιμη επινεφρική ανεπάρκεια).

Παράγοντες κινδύνου • Περίπλοκο οικογενειακό ιστορικό • Γυναικείο φύλο • Αυτοάνοσες ασθένειες.

Συμπτώματα (σημεία)

Κλινική εικόνα

• Μεταβολικές αλλαγές •• Αυξημένος βασικός μεταβολικός ρυθμός και μειωμένο σωματικό βάρος παρά καλή όρεξη •• Η εφίδρωση και η δυσανεξία στη θερμότητα αντανακλούν αυξημένη παραγωγή θερμότητας •• Συχνά - αναστρέψιμη υπεργλυκαιμία.

• Μεγέθυνση του θυρεοειδούς •• Με διάχυτη τοξική βρογχοκήλη, η αύξηση είναι ομοιόμορφη, ο αγγειακός μουρμούρας μπορεί να ακουστεί πάνω από τον αδένα. Υπάρχουν 5 βαθμοί διόγκωσης του θυρεοειδούς αδένα διαμορφώσεις λαιμού ••• V - γιγαντιαία βρογχοκήλη.

• Καρδιαγγειακά αποτελέσματα: •• Αυξάνεται ο καρδιακός ρυθμός. η επίμονη ταχυκαρδία κόλπων εμφανίζεται με συχνότητα 120 ανά λεπτό ή περισσότερο (δεν εξαφανίζεται κατά τη διάρκεια του ύπνου και είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί) - ο ασθενής αισθάνεται αίσθημα παλμών στο λαιμό, το κεφάλι και την κοιλιά •• Άλλες αρρυθμίες λόγω αυξημένης διέγερσης του μυοκαρδίου, όπως κολπική μαρμαρυγή και κολπικός πτερυγισμός σε αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης και στη μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης (υψηλή πίεση σφυγμού) •• Συμπτώματα χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας.

• Συμπτώματα από το γαστρεντερικό σωλήνα.

• Αλλαγές στο δέρμα και τα μαλλιά. Το δέρμα είναι ζεστό και υγρό λόγω περιφερικής αγγειοδιαστολής και αυξημένης εφίδρωσης. Τα λεπτά, μεταξένια μαλλιά είναι χαρακτηριστικά. πιθανά νωρίς γκρίζα μαλλιά.

• Επιδράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Συναισθηματική αστάθεια, ενθουσιασμός, άγχος και ρηχά τρόμο.

• Διαταραχές των γεννητικών οργάνων •• Στις γυναίκες - ανωμαλίες της εμμήνου ρύσεως (έως την αμηνόρροια) •• Στους άνδρες - μειωμένη ισχύς, πιθανώς γυναικομαστία.

• Μυϊκή αδυναμία και κόπωση (λόγω ταυτόχρονης υποκορτικοποίησης).

Οφθαλμοπάθεια - μια αυτοάνοση βλάβη των ματιών (συνήθως διμερής), που προκαλείται από το σχηματισμό συγκεκριμένων ανοσοσφαιρινών και χαρακτηρίζεται από οίδημα των περιφερικών ιστών. και κερατοειδής) παρατηρούνται σε οποιαδήποτε μορφή υπερθυρεοειδισμού... Ο ασθενής μπορεί να παραπονεθεί για υγρά μάτια, ερεθισμό των ματιών, πόνο και διπλωπία..

• Προζυμικό μυξίδημα (σε 3-4% των περιπτώσεων) - μία - ή δύο όψεων, σαφώς καθορισμένη σβώλος-κυανωτική σκλήρυνση στις προτερικές επιφάνειες των ποδιών.

Διαγνωστικά

Εργαστηριακά διαγνωστικά • Αυξημένη συγκέντρωση ορού Τ ορού4 και τριιωδοθυρονίνη (Τ3) • Αυξημένη απορρόφηση ραδιενεργού ιωδίου από τον θυρεοειδή αδένα (μειωμένη υποξεία θυρεοειδίτιδα και σύνδρομο ιωδίου-Graves) • Χαμηλό επίπεδο TSH στον ορό (υψηλό υπερθυρεοειδισμό υπόφυσης) • Υποχοληστερολαιμία • Μέτρια υπεργλυκαιμία.

Φάρμακα που επηρεάζουν τα αποτελέσματα • Ανδρογόνα • Οιστρογόνα • Ηπαρίνη • Ενώσεις που περιέχουν ιώδιο • Φαινυτοΐνη • Ριφαμπικίνη • Σαλικυλικά.

Διαφορική διάγνωση • Ρευματική μυοκαρδίτιδα • Φυματιώδης δηλητηρίαση • Νευρωτικό σύνδρομο.

Θεραπεία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Διατροφή. Επαρκής περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, λίπη και υδατάνθρακες, αναπλήρωση της έλλειψης βιταμινών (φρούτα, λαχανικά) και ανόργανα άλατα (γάλα και γαλακτικά οξέα ως πηγή αλάτων ασβεστίου). Περιορίστε τα τρόφιμα και τα πιάτα που διεγείρουν το καρδιαγγειακό σύστημα και το κεντρικό νευρικό σύστημα (δυνατό τσάι, καφέ, σοκολάτα, μπαχαρικά).

Φαρμακευτική θεραπεία

Φάρμακα επιλογής. Η αρχική θεραπεία πραγματοποιείται έως την κλινική βελτίωση (επίτευξη της κατάστασης του ευθυρεοειδούς) • Thiamazole - 15-40 mg / ημέρα σε 1-2 δόσεις, παιδιά 20-30 mg / ημέρα σε 3 δόσεις (παιδιά από 6 έως 10 ετών 0,4 mg / kg 1 r / ημέρα) • Προπυλοθειοουρακίλη - για ενήλικες 100-900 mg / ημέρα από το στόμα σε 3 δόσεις (για έγκυες γυναίκες όχι περισσότερο από 300 mg / ημέρα). προτιμάται στους ηλικιωμένους, με καρδιακές παθήσεις, θυρεοτοξικές κρίσεις, σε έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες. παιδιά: άνω των 10 ετών 50-100 mg / ημέρα σε 3 δόσεις ή 5-7 mg / kg / ημέρα. από 6 έως 10 ετών 50-150 mg / ημέρα σε 3 δόσεις ή 5-7 mg / kg / ημέρα.

Η θεραπεία συντήρησης διαρκεί 1 έτος, μερικές φορές έως και 2 χρόνια.

Αντιμετώπιση θυρεοτοξικής κρίσης - βλ. Θυρεοτοξική κρίση. Επιπλέον, η προπρανολόλη συνταγογραφείται σε δόση 40-240 mg / ημέρα από το στόμα καθημερινά έως ότου μειωθεί η συγκέντρωση των θυρεοειδικών ορμονών (για να διευκολυνθούν τα συμπτώματα - να μειωθεί η σοβαρότητα της ταχυκαρδίας και η μείωση της αρτηριακής πίεσης)..

Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (131I). Στο εξωτερικό, αυτός ο τύπος θεραπείας χρησιμοποιείται σήμερα πολύ ευρέως. Είναι προτιμότερο για το οζώδες τοξικό βρογχοκήλη, καθώς και για διάχυτη τοξική βρογχοκήλη σε ασθενείς άνω των 40 ετών. Αντενδείξεις: εγκυμοσύνη, θηλασμός, παιδιά. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο υποθυρεοειδισμός αναπτύσσεται συχνά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο. όταν χορηγείται σε έγκυες γυναίκες, το έμβρυο μπορεί να έχει υποθυρεοειδισμό ή αναπτυξιακές διαταραχές.

Χειρουργική επέμβαση. Η μέθοδος επιλογής είναι η διμερής υποτολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα αφού φέρει τους ασθενείς σε κατάσταση ευθυρεοειδούς (βλ. Παραπάνω) • Ενδείξεις •• Αύξηση του βαθμού IV-V του θυρεοειδούς αδένα μήνας στο παιδί) •• Αλλεργική αντίδραση σε αντιθυρεοειδή φάρμακα •• Αντενδείξεις για θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία λόγω πιθανών τερατογόνων ή καρκινογόνων επιδράσεων του ραδιενεργού ιωδίου) οι περισσότεροι ασθενείς θεραπεύονται πλήρως •• Οι επιπλοκές αναπτύσσονται σημαντικά λιγότερο συχνά από ό, τι μετά τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο • Μειονεκτήματα της επέμβασης •• Ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί •• Η αναισθησία και η ίδια η χειρουργική επέμβαση έχουν συγκεκριμένο κίνδυνο επιπλοκών.

Παρακολούθηση • Οι δοκιμές λειτουργίας του θυρεοειδούς θα πρέπει να αξιολογούνται 2 p / thn • Δοκιμές CBC και ηπατικής λειτουργίας • Μετά από θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, η λειτουργία του θυρεοειδούς θα πρέπει να παρακολουθείται σε 5 εβδομάδες, 12 εβδομάδες, 6 μήνες και έπειτα ετησίως σε περίπτωση ευθυρεοειδισμού.

Επιπλοκές • Θυροτοξική κρίση, υποπαραθυρεοειδισμός, βλάβη στο υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο και υποθυρεοειδισμός με ολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα.

Εγκυμοσύνη. Προτιμάται η προπυλοθουρακίλη. Η θεραπεία με θειαμαζόλη, η οποία συνταγογραφείται σε χαμηλές δόσεις, είναι δυνατή λόγω του αυξημένου κινδύνου αυθόρμητης άμβλωσης και πρόωρης γέννησης. Ο υπερθυρεοειδισμός αναπτύσσεται συχνά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και επαναλαμβάνεται μετά τον τοκετό. Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο αντενδείκνυται απολύτως.

ICD-10 • E05 θυρεοτοξίκωση [υπερθυρεοειδισμός] • P72.1 παροδικός νεογνικός υπερθυρεοειδισμός • E06.2 Χρόνια θυρεοειδίτιδα με παροδική θυρεοτοξίκωση

Σημειώσεις • Σε αντίθεση με τις ΗΠΑ, η χειρουργική θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού χρησιμοποιείται ευρέως στη Ρωσία. Οι επεμβάσεις ενδείκνυνται, ιδίως, λόγω της ογκολογικής εγρήγορσης σε ασθενείς με οζώδη ή διάχυτη τοξική βρογχοκήλη, καθώς και στην περίπτωση διάχυτης τοξικής βρογχοκήλης που δεν θεραπεύεται από αντιθυρεοειδή φάρμακα για 4-6 μήνες. Η συχνότητα των κακοήθων νεοπλασμάτων του θυρεοειδούς αδένα έχει αυξηθεί σημαντικά από την καταστροφή του Τσερνομπίλ: όγκοι βρίσκονται στο 8-10% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση θυρεοειδούς Ο N.I. Pirogov το 1849 πραγματοποίησε την πρώτη χειρουργική επέμβαση για βρογχοκήλη). Αρχικά, χρησιμοποιήθηκε χειρουργική επέμβαση για την εξάλειψη του συνδρόμου συμπίεσης σε γιγαντιαίο ενδημικό βρογχοκήλη, στη θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης και των κακοήθων νεοπλασμάτων του θυρεοειδούς αδένα.

Θυρεοτοξίκωση σε ενήλικες

RCHD (Δημοκρατικό Κέντρο Ανάπτυξης Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν)
Έκδοση: Clinical Protocols MH RK - 2017

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Η θυρεοτοξίκωση (υπερθυρεοειδισμός) είναι ένα εικοκλινικό σύνδρομο που προκαλείται από περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών (TG) στο αίμα και την τοξική τους επίδραση σε διάφορα όργανα και ιστούς.

Η "θυρεοτοξίκωση με διάχυτη βρογχοκήλη (διάχυτη τοξική βρογχοκήλη, νόσος του Graves, νόσος του Βαρβάου)" είναι μια αυτοάνοση ασθένεια που αναπτύσσεται λόγω της παραγωγής αντισωμάτων έναντι του rTTG, κλινικά εκδηλωμένη με βλάβη του θυρεοειδούς με την ανάπτυξη συνδρόμου θυρεοτοξίκωσης σε συνδυασμό με εξωθυρεοειδή παθολογία (ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια), ακροπάθεια). Ο ταυτόχρονος συνδυασμός όλων των συστατικών της συστηματικής αυτοάνοσης διαδικασίας είναι σχετικά σπάνιος και δεν είναι απαραίτητος για τη διάγνωση (βαθμός Α). Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μεγαλύτερη κλινική σημασία στη θυρεοτοξίκωση με διάχυτη βρογχοκήλη είναι η βλάβη στον θυρεοειδή αδένα..
Η θυρεοτοξίκωση σε ασθενείς με οζώδη / πολυτροπική βρογχοκήλη εμφανίζεται λόγω της ανάπτυξης λειτουργικής αυτονομίας του θυρεοειδούς οζιδίου. Η αυτονομία μπορεί να οριστεί ως η λειτουργία των θυρεοειδικών θυλακικών κυττάρων απουσία του κύριου φυσιολογικού διεγέρτη - η υπόφυση TSH. Με λειτουργική αυτονομία, τα κύτταρα του θυρεοειδούς ξεφεύγουν από τον έλεγχο της υπόφυσης και συνθέτουν το TG σε υπερβολική ποσότητα. Εάν η παραγωγή TG με αυτόνομους σχηματισμούς υπερβαίνει τη φυσιολογική ανάγκη, ο ασθενής αναπτύσσει θυρεοτοξίκωση. Ένα τέτοιο συμβάν μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα της φυσικής πορείας του οζώδους βρογχοκήλης ή μετά τη λήψη πρόσθετων ποσοτήτων ιωδίου με συμπληρώματα ιωδίου ή ως μέρος φαρμακολογικών παραγόντων που περιέχουν ιώδιο. Η διαδικασία ανάπτυξης λειτουργικής αυτονομίας διαρκεί για χρόνια και οδηγεί σε κλινικές εκδηλώσεις λειτουργικής αυτονομίας, κυρίως σε άτομα της μεγαλύτερης ηλικιακής ομάδας (μετά από 45 χρόνια) (επίπεδο Β).

Κωδικοί ICD-10:

ICD-10
Ο κώδικαςΟνομα
Ε05Θυρεοτοξίκωση [υπερθυρεοειδισμός]
Ε 05.0Θυροτοξίκωση με διάχυτη βρογχοκήλη
Ε 05.1Θυρεοτοξίκωση με τοξική μονή οζιδική βρογχοκήλη
Ε 05.2Θυρεοτοξίκωση με τοξική πολυτροπική βρογχοκήλη
Ε 05.3Θυρεοτοξίκωση με έκτοπη του θυρεοειδούς ιστού
Ε 05.4Τεχνητή θυρεοτοξίκωση
Ε 05.5Κρίση ή κώμα του θυρεοειδούς
Ε 05.8Άλλες μορφές θυρεοτοξίκωσης
Ε 05.9Θυρεοτοξίκωση, μη καθορισμένη
Ε 06.2Χρόνια θυρεοειδίτιδα με παροδική θυρεοτοξίκωση

Ημερομηνία ανάπτυξης / αναθεώρησης του πρωτοκόλλου: 2013 (αναθεώρηση 2017).

Συντομογραφίες που χρησιμοποιούνται στο πρωτόκολλο:

ΑΙΤ-αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα
ΒΓ-Νόσος του Graves
TG-ορμόνες του θυρεοειδούς
TSH-ορμόνη διέγερσης θυρεοειδούς
ΜΟΥΤΖ-πολυτροπική τοξική βρογχοκήλη
ΤΑ-θυρεοτοξικό αδένωμα
Τ3-τριιωδοθυρονίνη
Τ4-θυροξίνη
Θυροειδής-θυροειδής
ΑΥΤΙ-βιοψία αναρρόφησης θυρεοειδούς λεπτής γωνίας
Ptg-παραθαγόμωνα
HCG-χοριακή γοναδοτροπίνη
AT to TPO-αντισώματα έναντι της θυρεοπεροξειδάσης
AT to TG-αντισώματα έναντι της θυρεοσφαιρίνης
AT to RTTGαντισώματα στον υποδοχέα TSH
131-ραδιενεργό ιώδιο
Ενισχυτής εικόνας-ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια

Χρήστες πρωτοκόλλου: Ιατροί έκτακτης ανάγκης, Γενικοί ιατροί, Θεραπευτές, Ενδοκρινολόγοι.

Κατηγορία ασθενούς: ενήλικες.

Κλίμακα επιπέδου αποδεικτικών στοιχείων:

ΚΑΙΜετα-ανάλυση υψηλής ποιότητας, συστηματική ανασκόπηση των RCT ή μεγάλων RCT με πολύ χαμηλή πιθανότητα (++) προκατάληψης που μπορεί να γενικευτεί στον σχετικό πληθυσμό.
ΣΤΟΥψηλής ποιότητας (++) συστηματική ανασκόπηση μελετών κοόρτης ή ελέγχου περιπτώσεων ή Μελέτες υψηλής ποιότητας (++) κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας ή RCT με χαμηλό (+) κίνδυνο μεροληψίας που μπορεί να γενικευτεί στον σχετικό πληθυσμό.
ΑΠΟΜελέτη κοόρτης ή ελέγχου περιπτώσεων ή ελεγχόμενη δοκιμή χωρίς τυχαιοποίηση με χαμηλό κίνδυνο προκατάληψης (+), τα αποτελέσματα της οποίας μπορούν να γενικευθούν στον σχετικό πληθυσμό ή RCT με πολύ χαμηλό ή χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (++ ή +), τα αποτελέσματα των οποίων δεν μπορούν να είναι επεκτείνεται άμεσα στον σχετικό πληθυσμό.
ρεΠεριγραφή σειράς περιπτώσεων ή ανεξέλεγκτη έρευνα ή γνώμη εμπειρογνωμόνων.
GPPΒέλτιστη κλινική πρακτική: Η συνιστώμενη καλή κλινική πρακτική βασίζεται στην κλινική εμπειρία των μελών της ομάδας εργασίας για την ανάπτυξη CP

- Επαγγελματικά ιατρικά βιβλία αναφοράς. Πρότυπα θεραπείας

- Επικοινωνία με ασθενείς: ερωτήσεις, κριτικές, ραντεβού

Λήψη εφαρμογής για ANDROID / για iOS

- Επαγγελματικοί ιατρικοί οδηγοί

- Επικοινωνία με ασθενείς: ερωτήσεις, κριτικές, ραντεβού

Λήψη εφαρμογής για ANDROID / για iOS

Ταξινόμηση

Ταξινόμηση [2-4]:
1) θυρεοτοξίκωση λόγω αυξημένης παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών:
Νόσος του Graves (HD);
· Τοξικό αδένωμα (TA)
· Υπερθυρεοειδισμός που προκαλείται από ιώδιο.
· Υπερθυρεοειδής φάση αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας (ΑΙΤ).
TSH - λόγω υπερθυρεοειδισμού.
- αδένωμα υπόφυσης που παράγει TSH.
- σύνδρομο ακατάλληλης έκκρισης TSH (αντίσταση θυρεοτρόφων στις θυρεοειδικές ορμόνες).
Τροφοβλαστικός υπερθυρεοειδισμός.

2) Υπερθυρεοειδισμός λόγω της παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών έξω από τον θυρεοειδή αδένα:
· Μεταστάσεις καρκίνου του θυρεοειδούς που παράγουν θυρεοειδικές ορμόνες.
Χορινονεπιθήλιο.

3) θυρεοτοξίκωση, που δεν σχετίζεται με υπερπαραγωγή θυρεοειδικών ορμονών:
· Φαρμακευτική θυρεοτοξίκωση (υπερδοσολογία παρασκευασμάτων θυρεοειδικών ορμονών).
Η θυρεοτοξίκωση, ως στάδιο της υποξείας θυρεοειδίτιδας του de Quervain, της θυρεοειδίτιδας μετά τον τοκετό.

Πίνακας 2. Ταξινόμηση μεγέθους βρογχοκήλης [3,4]:

Πτυχίο GoiterΧαρακτηριστικό γνώρισμα
0Χωρίς βρογχοκήλη. Κατά την ψηλάφηση, το μέγεθος κάθε λοβού δεν υπερβαίνει το μέγεθος της περιφερικής φάλαγγας του αντίχειρα της μελέτης
ΕγώΤο μέγεθος της βρογχοκήλης είναι μεγαλύτερο από την περιφερική φάλαγγα του εξεταζόμενου αντίχειρα, η βρογχοκήλη είναι ψηλαφητή, αλλά δεν είναι ορατή
ΙΙΗ βρογχοκήλη είναι ψηλαφητή και ορατή στο μάτι
Μορφή θυρεοτοξίκωσηςΠαθογένεση θυρεοτοξίκωσης
Νόσος του GravesΑντισώματα διέγερσης του θυρεοειδούς
Θυρεοτοξικό αδένωμα του θυρεοειδούςΑυτόνομη έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών
Αδένωμα υπόφυσης που εκκρίνει TSHΑυτόνομη έκκριση TSH
Θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από ιώδιοΥπερβολικό ιώδιο
AIT (ισιτοτοξίκωση)Αντισώματα διέγερσης του θυρεοειδούς
Η θυρεοειδίτιδα του Subacute de QuervainΚαταστροφή των ωοθυλακίων και παθητική είσοδος των θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα (calloidorrhagia)
Φαρμακευτική θυρεοτοξίκωσηΥπερδοσολογία θυρεοειδικών φαρμάκων
Τεράτωμα ωοθηκών που εκκρίνουν Τ4 και Τ3Αυτόνομη έκκριση θυρεοειδικών ορμονών από καρκινικά κύτταρα
Όγκοι που εκκρίνουν HCGΔράση TSH που μοιάζει με hCG
Μεταλλάξεις υποδοχέα TSHΑυτόνομη έκκριση θυρεοειδικών ορμονών από θυροκύτταρα
Σύνδρομο McCune-Albright-BreitsevΑυτόνομη έκκριση θυρεοειδικών ορμονών από θυροκύτταρα
Σύνδρομο ανθεκτικότητας σε θυρεοειδικές ορμόνεςΗ διεγερτική επίδραση της TSH στα θυροκύτταρα λόγω της έλλειψης "ανατροφοδότησης"

Διαγνωστικά

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ, ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ [4,5]

Διαγνωστικά κριτήρια

Παράπονα και αναισθησία:
Καταγγελίες για:
• νευρικότητα
Ιδρώνοντας;
ΧΤΥΠΟΣ καρδιας;
· Αυξημένη κόπωση
· Αυξημένη όρεξη και, παρά το γεγονός αυτό, απώλεια βάρους.
Γενική αδυναμία
· Συναισθηματική αστάθεια
Δυσκολία στην αναπνοή;
• διαταραχή του ύπνου, μερικές φορές αϋπνία.
· Κακή ανοχή σε αυξημένη θερμοκρασία περιβάλλοντος.
Διάρροια;
Δυσφορία από τα μάτια - δυσφορία στην περιοχή των βολβών, τρέμουλα των βλεφάρων.
Εμμηνορροϊκές ανωμαλίες.

Αναμνησία:
· Η παρουσία συγγενών που πάσχουν από ασθένειες του θυρεοειδούς.
· Συχνές οξείες αναπνευστικές παθήσεις.
Τοπικές μολυσματικές διεργασίες (χρόνια αμυγδαλίτιδα).

Φυσική εξέταση [5]:
· Αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδούς αδένα.
Καρδιακές ανωμαλίες (ταχυκαρδία, δυνατοί καρδιακοί ήχοι, μερικές φορές συστολικό θόρυβο στην κορυφή, αυξημένη συστολική και μειωμένη διαστολική αρτηριακή πίεση, κρίσεις κολπικής μαρμαρυγής).
• διαταραχές του κεντρικού και συμπαθητικού νευρικού συστήματος (τρόμος των δακτύλων, της γλώσσας, ολόκληρου του σώματος, εφίδρωση, ευερεθιστότητα, συναισθήματα άγχους και φόβου, υπερρεφλεξία).
Μεταβολικές διαταραχές (δυσανεξία στη θερμότητα, απώλεια βάρους, αυξημένη όρεξη, δίψα, επιταχυνόμενη ανάπτυξη).
Διαταραχές του γαστρεντερικού σωλήνα (χαλαρά κόπρανα, κοιλιακός πόνος, αυξημένη περισταλτικότητα).
Συμπτώματα των ματιών (ευρύ άνοιγμα των σχισμών των ματιών, εξόφθαλμος, φοβισμένος ή επιφυλακτικός βλέμμας, θολή όραση, διπλή όραση, υστέρηση του άνω βλεφάρου όταν κοιτάζετε προς τα κάτω και κάτω όταν κοιτάζετε προς τα πάνω).

Περίπου το 40-50% των ασθενών με HD αναπτύσσουν EOP, το οποίο χαρακτηρίζεται από βλάβη στους μαλακούς ιστούς της τροχιάς: ρετροβουλικός ιστός, οφθαλμικοί μύες. με τη συμμετοχή του οπτικού νεύρου και της βοηθητικής συσκευής του ματιού (βλέφαρα, κερατοειδής, επιπεφυκότα, δακρυϊκός αδένας). Οι ασθενείς αναπτύσσουν αυθόρμητο οπισθοδρομικό πόνο, πόνο κατά τη διάρκεια των οφθαλμικών κινήσεων, ερύθημα των βλεφάρων, οίδημα ή πρήξιμο των βλεφάρων, υπεραιμία του επιπεφυκότα, chemosis, proptosis, περιορισμό της κινητικότητας των οφθαλμοκινητικών μυών. Οι πιο σοβαρές επιπλοκές του ενισχυτή εικόνας είναι: νευροπάθεια του οπτικού νεύρου, κερατοπάθεια με το σχηματισμό λευκορροίας, διάτρηση του κερατοειδούς, οφθαλμοπληγία, διπλωπία, από το μυϊκό σύστημα (μυϊκή αδυναμία, ατροφία, μυασθένεια gravis, περιοδική παράλυση)) [5].

Εργαστηριακή έρευνα:
Πίνακας 4. Εργαστηριακοί δείκτες για θυρεοτοξίκωση:

Δοκιμή*Ενδείξεις
TSHΜειώθηκε λιγότερο από 0,1mIU / L
Δωρεάν T4Προωθείται
Δωρεάν T3Προωθείται
AT to TPO, AT to TGΕνισχυμένη
AT στον υποδοχέα TSHΕνισχυμένη
ESRΑυξήθηκε στη θυρεοειδίτιδα της υποξείας de Quervain
Χοριακή γοναδοτροπίνηΑυξήθηκε στο χοριοκαρκίνωμα
Ερευνητική μέθοδοςΣημείωσηUD
ΥπέρηχοςΟ όγκος και η ηχώ δομή του θυρεοειδούς αδένα προσδιορίζονται. Σε HD: διάχυτη αύξηση του όγκου του θυρεοειδούς, η ηχογένεση του θυρεοειδούς μειώνεται ομοιόμορφα, η ηχοδόμηση είναι ομοιογενής, η παροχή αίματος αυξάνεται.
Στο AIT: ετερογένεια της ηχογένειας.
Στο MUTZ: εκπαίδευση στον θυρεοειδή αδένα.
Για καρκίνο του θυρεοειδούς: υποηχητικοί σχηματισμοί με ανώμαλα περιγράμματα του κόμβου, ανάπτυξη του κόμβου πέρα ​​από την κάψουλα και ασβεστοποίηση.
ΣΤΟ
Σπινθηρογραφία θυρεοειδούς.
Μεταχειρισμένο ισότοπο τεχνήτιο 99mTc, I 123, λιγότερο συχνά I 131
Με το HD, υπάρχει αύξηση και ομοιόμορφη κατανομή του ισότοπου.
Με λειτουργική αυτονομία, το ισότοπο συσσωρεύει έναν ενεργό κόμβο, ενώ ο γύρω θυρεοειδής ιστός βρίσκεται σε κατάσταση καταστολής.
Με καταστροφική θυρεοειδίτιδα (υποξεία, μετά τον τοκετό), μειώνεται η κρίση του ραδιοφαρμακευτικού προϊόντος.
Για τα TA και MUTZ, οι "καυτοί κόμβοι" είναι χαρακτηριστικοί, με καρκίνο - "κρύοι κόμβοι"
ΚΑΙ
Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς ενδείκνυται για το MUTZ, εάν το επίπεδο TSH είναι χαμηλότερο από το κανονικό ή για σκοπούς τοπικής διάγνωσης εκτοπικού θυρεοειδούς ιστού ή οπισθοστερνικής βρογχοκήληςΣΤΟ
Σε περιοχές με ανεπάρκεια ιωδίου, η σπινθηρογραφία θυρεοειδούς με MUTZ ενδείκνυται ακόμη και αν το επίπεδο TSH βρίσκεται στο χαμηλότερο φυσιολογικό εύροςΑΠΟ
Η αξονική τομογραφίαΑυτές οι μέθοδοι βοηθούν στη διάγνωση οπισθοστερνικής βρογχοκήλης, στην αποσαφήνιση της θέσης του βρογχοειδή σε σχέση με τον περιβάλλοντα ιστό, στον προσδιορισμό της μετατόπισης ή συμπίεσης της τραχείας και του οισοφάγουΣΤΟ
Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού
Εξέταση ακτινογραφίας με αντίθεση βαρίου του οισοφάγου
TAB και κυτταρολογική εξέτασηΠραγματοποιήθηκε παρουσία κόμβων στον θυρεοειδή αδένα. Η βιοψία παρακέντησης ενδείκνυται για όλα τα ψηλά οζίδια. ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου είναι ο ίδιος με τον μοναχικό σχηματισμό οζιδίων και την πολυτροπική βρογχοκήλη.
Τα καρκινικά κύτταρα ανιχνεύονται στα νεοπλάσματα του θυρεοειδούς.
Με AIT, λεμφοκυτταρική διήθηση.
ΣΤΟ
Τύπος μελέτηςΣημείωσηΠιθανότητα διορισμού
ΗΚΓΔιάγνωση διαταραχών του ρυθμού100%
Οθόνη Holter ECG 24 ωρώνΔιάγνωση καρδιακών διαταραχών70%
Ακτινογραφία θώρακα / φθοριογραφίαΑποκλεισμός μιας συγκεκριμένης διαδικασίας, με την ανάπτυξη της CHF100%
Υπέρηχος των κοιλιακών οργάνωνΠαρουσία CHF, τοξική ηπατική βλάβη50%
ΗχοκαρδιογραφίαΠαρουσία ταχυκαρδίας90%
EGDSΠαρουσία ταυτόχρονης παθολογίας50%
ΠυκνομετρίαΔιάγνωση οστεοπόρωσης50%

Πίνακας 7 Ενδείξεις για εξειδικευμένη διαβούλευση:
· Διαβούλευση με νευρολόγο / επιληπτολόγο - διαφορική διάγνωση με επιληψία.
· Διαβούλευση με καρδιολόγο - με την ανάπτυξη «θυρεοτοξικής καρδιάς», CHF, αρρυθμιών.
· Διαβούλευση με έναν οφθαλμίατρο - σε συνδυασμό με έναν ενισχυτή εικόνας για την αξιολόγηση της λειτουργίας του οπτικού νεύρου, την αξιολόγηση του βαθμού εξώφθαλμου, τον εντοπισμό διαταραχών στην εργασία των εξωφθάλμιων μυών.
· Διαβούλευση με έναν χειρουργό - για επίλυση του ζητήματος της χειρουργικής θεραπείας.
· Διαβούλευση με έναν ογκολόγο - παρουσία κακοήθους διαδικασίας ·
· Διαβούλευση με έναν αλλεργιολόγο - με την ανάπτυξη ανεπιθύμητων ενεργειών με τη μορφή δερματικών εκδηλώσεων κατά τη λήψη θυρεοστατικής.
· Διαβούλευση με έναν γαστρεντερολόγο - με την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών κατά τη λήψη θυρεοστατικών, παρουσία προκαθηλιακού μυξήματος.
· Διαβούλευση με έναν μαιευτήρα-γυναικολόγο - κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Διαβούλευση με αιματολόγο - με την ανάπτυξη ακοκκιοκυττάρωσης.

Διαγνωστικός αλγόριθμος [1]:

Διαφορική διάγνωση

Διαφορική διάγνωση

Πίνακας 8 Διαφορική διάγνωση θυρεοτοξίκωσης:

ΔιάγνωσηΥπέρ της διάγνωσης
Νόσος του GravesΑλλαγές διάχυσης στο σπινθηρόγραμμα, αυξημένο επίπεδο αντισωμάτων κατά του TPO, παρουσία EOP και προφυλιακό μυξέδιο
Πολυστοιχειακή τοξική βρογχοκήληΣπινθηρογραφική ετερογένεια
Ανεξάρτητοι καυτοί κόμβοι"Hot" αλλοίωση στη σάρωση
Η θυρεοειδίτιδα του Subacute de QuervainΟ θυρεοειδής αδένας δεν απεικονίζεται σε σάρωση, αυξημένα επίπεδα ESR και θυρεοσφαιρίνης, σύνδρομο πόνου
Ιατρογενής θυρεοτοξίκωση, θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνηΛήψη ιντερφερόνης, παρασκευασμάτων λιθίου ή φαρμάκων που περιέχουν μεγάλη ποσότητα ιωδίου (αμιωδαρόνη) στο ιστορικό
Αδένωμα υπόφυσης που παράγει TSHΑυξημένο επίπεδο TSH, έλλειψη απόκρισης TSH σε διέγερση με θυρολιβρίνη
ΧοριοκαρκίνωμαΑυξημένα επίπεδα χοριακής γοναδοτροπίνης σε ανθρώπους
Μεταστάσεις καρκίνου του θυρεοειδούςΣτις περισσότερες περιπτώσεις υπήρχε προηγούμενη θυρεοειδεκτομή
Υποκλινική θυρεοτοξίκωσηΗ πρόσληψη θυρεοειδούς ιωδίου μπορεί να είναι φυσιολογική
Επανάληψη θυρεοτοξίκωσηςΜετά από θεραπεία HD
Struma ovarii - τεράτωμα ωοθηκών που περιέχει ιστό θυρεοειδούς, συνοδευόμενο από υπερθυρεοειδισμόαυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην πυελική περιοχή κατά τη σάρωση ολόκληρου του σώματος

Θεραπεία

Παρασκευάσματα (δραστικά συστατικά) που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία
Ατενολόλη (ατενολόλη)
Υδροκορτιζόνη
Γλυκερόλη (Γλυκερόλη)
Ιώδιο
Ιωδιούχο κάλιο
Λεβοθυροξίνη (Λεβοθυροξίνη)
Παρακεταμόλη (Παρακεταμόλη)
Πρεδνιζολόνη (Πρεδνιζολόνη)
Προπυλοθειοουρακίλη (Προπυλοθειοουρακίλη)
Προπρανολόλη (προπρανολόλη)
Tiamazole (Tiamazol)
Θιαμίνη
Ομάδες φαρμάκων σύμφωνα με το ATC που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία
(A11CC) Βιταμίνη D και παράγωγα
(A12A) Συμπληρώματα ασβεστίου

Θεραπεία (κλινική εξωτερικών ασθενών)

ΤΑΚΤΙΚΕΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΑΠΟΛΥΜΑΤΩΝ [3-6]: ασθενείς με προηγουμένως διαγνωσθείσα νόσο του Graves χωρίς αντιστάθμιση της νόσου, οι οποίοι δεν χρειάζονται θεραπεία με ραδιοϊώδιο, χειρουργική θεραπεία, χωρίς θυρεοτοξική κρίση υπόκεινται σε θεραπεία εξωτερικών ασθενών.

Μη φαρμακευτική αγωγή:
· Λειτουργία: εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης και την παρουσία επιπλοκών. Εξαιρέστε τη σωματική δραστηριότητα, γιατί με θυρεοτοξίκωση, αύξηση της μυϊκής αδυναμίας και κόπωσης, η θερμορύθμιση μειώνεται και το φορτίο στην καρδιά αυξάνεται.
· Διατροφή: πριν από την καθιέρωση του ευθυρεοειδισμού, είναι απαραίτητο να περιοριστεί η πρόσληψη ιωδίου με παράγοντες αντίθεσης στο σώμα, επειδή Το ιώδιο στις περισσότερες περιπτώσεις συμβάλλει στην ανάπτυξη θυρεοτοξίκωσης. Η καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται όπως Η καφεΐνη μπορεί να αυξήσει τα συμπτώματα της θυρεοτοξίκωσης.

Θεραπεία φαρμάκων [3-6]:
Συντηρητική θυρεοστατική θεραπεία [3-6]:
Για να καταστείλει την παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών στον θυρεοειδή αδένα, είναι απαραίτητη η χρήση θειαμαζόλης [3-6]. Το Thiamazole χρησιμοποιείται σε ημερήσια δόση 20-40 mg. Σε περίπτωση σοβαρού κλινικού και βιοχημικού υπερθυρεοειδισμού, οι δόσεις μπορούν να αυξηθούν κατά 50-100%. Ο τρόπος χορήγησης είναι συνήθως 2-3 φορές την ημέρα, επιτρέπεται η λήψη του φαρμάκου μία φορά την ημέρα.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της θυρεοστατικής θεραπείας είναι πιθανές: αλλεργικές αντιδράσεις, ηπατική παθολογία (1,3%), ακοκκιοκυττάρωση (0,2-0,4%). Με την ανάπτυξη πυρετού, αρθραλγίας, ελκών στη γλώσσα, φαρυγγίτιδας ή σοβαρής κακουχίας, η χρήση θυρεοστατικών πρέπει να σταματήσει αμέσως και θα πρέπει να προσδιοριστεί εκτεταμένο λευκογράφημα [4,5]. Η διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας με θυρεοστατικά είναι 12-18 μήνες.
* Η TSH στη θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης παραμένει κατασταλμένη για μεγάλο χρονικό διάστημα (έως 6 μήνες). Επομένως, δεν χρησιμοποιείται ο προσδιορισμός του επιπέδου TSH για προσαρμογή της δόσης του θυρεοστατικού. Ο πρώτος έλεγχος του επιπέδου TSH πραγματοποιείται το νωρίτερο 3 μήνες μετά την επίτευξη ευθυρεοειδισμού.

Η θυρεοστατική δόση πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με το επίπεδο του ελεύθερου Τ4. Ο πρώτος έλεγχος της ελεύθερης Τ4 συνταγογραφείται 3-4 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Η θυρεοστατική δόση μειώνεται σε δόση συντήρησης (7,5-10 mg) μετά την επίτευξη του φυσιολογικού επιπέδου ελεύθερου Τ4. Στη συνέχεια, ο έλεγχος του ελεύθερου Τ4 πραγματοποιείται μία φορά κάθε 4-6 εβδομάδες χρησιμοποιώντας το σχήμα "Block" και μία φορά κάθε 2-3 μήνες με το σχήμα "Block and Repl (levothyroxine 25-50 mcg)" σε επαρκείς δόσεις.

Πριν από την ακύρωση της θυρεοστατικής θεραπείας, συνιστάται να προσδιορίσετε το επίπεδο αντισωμάτων στον υποδοχέα TSH, καθώς αυτό βοηθά στην πρόβλεψη του αποτελέσματος της θεραπείας: ασθενείς με χαμηλό επίπεδο AT-rTTG έχουν περισσότερες πιθανότητες παρατεταμένης ύφεσης [3-6].

Οι περισσότεροι ασθενείς με καρδιακό ρυθμό που ξεπερνά τους 100 παλμούς ανά λεπτό σε ηρεμία ή με ταυτόχρονες ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος, θα πρέπει να συνταγογραφούνται β-αποκλειστές για 3-4 εβδομάδες (αναπριλίνη 40-120 mg / ημέρα, ατενολόλη 100 mg / ημέρα, δισοπρολόλη 2, 5-10 mg / ημέρα).

Όταν συνδυάζεται με EOP και συμπτώματα ανεπάρκειας των επινεφριδίων, χρησιμοποιείται θεραπεία με κορτικοστεροειδή: πρεδνιζολόνη 10-15 mg ή υδροκορτιζόνη 50-75 mg ενδομυϊκά.

Θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης:
Εάν εντοπιστεί ένα κατασταλμένο επίπεδο TSH στο πρώτο τρίμηνο (λιγότερο από 0,1 mU / l) σε όλους τους ασθενείς, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν τα επίπεδα των Τ4 και Τ3. Η διαφορική διάγνωση της HD και της θυρεοτοξίκωσης κύησης βασίζεται στην ανίχνευση βρογχοκήλης, αντισωμάτων έναντι του rTTG, του EOP. Η ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του TPO δεν επιτρέπει αυτό (επίπεδο Β). Η σπινθηρογραφία του θυρεοειδούς αντενδείκνυται απολύτως. Τα αντιθυρεοειδή φάρμακα είναι η θεραπεία επιλογής για θυρεοτοξίκωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης..

Η PTU και η θειαμαζόλη διεισδύουν ελεύθερα στον φραγμό του πλακούντα, εισέρχονται στην εμβρυϊκή κυκλοφορία του αίματος και μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού και βρογχοκήλης και τη γέννηση ενός παιδιού με μειωμένη νοημοσύνη. Ως εκ τούτου, τα θυροστατικά συνταγογραφούνται στις χαμηλότερες δυνατές δόσεις, επαρκείς για τη διατήρηση των θυρεοειδικών ορμονών σε επίπεδο 1,5 φορές υψηλότερο από το επίπεδο σε μη έγκυες γυναίκες και TSH κάτω από το επίπεδο χαρακτηριστικών των εγκύων γυναικών. Η δόση της θειαμαζόλης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 15 mg την ημέρα, τη δόση της προπυλοθειουρακίλης * - 200 mg την ημέρα [6].

Ο έλεγχος του svT4 πραγματοποιείται μετά από 2-4 εβδομάδες. Μετά την επίτευξη του επιδιωκόμενου επιπέδου svT4, η θυρεοστατική δόση μειώνεται σε δόση συντήρησης (θειαμαζόλη σε 5-7,5 mg, προπύλη στα 50-75 mg). Το επίπεδο svT4 πρέπει να παρακολουθείται κάθε μήνα. Μέχρι το τέλος του δεύτερου και στο τρίτο τρίμηνο, λόγω αυξημένης ανοσοκαταστολής, εμφανίζεται ανοσολογική ύφεση της HD και στις περισσότερες έγκυες γυναίκες η θυρεοστατική ακυρώνεται.
Το φάρμακο επιλογής στο πρώτο τρίμηνο είναι PTU, στο δεύτερο και τρίτο - θειαμαζόλη (επίπεδο Γ). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η λήψη θειαμαζόλης σε μεμονωμένες περιπτώσεις μπορεί να σχετίζεται με συγγενείς ανωμαλίες που αναπτύσσονται κατά την περίοδο οργανογένεσης κατά το πρώτο τρίμηνο. Σε ασθενείς που λαμβάνουν θειαμαζόλη, εάν υπάρχει υποψία εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί τεστ εγκυμοσύνης το συντομότερο δυνατό και, όταν συμβεί, να τα μεταφέρετε σε PTU και στην αρχή του δεύτερου τριμήνου, επιστρέψτε ξανά στη λήψη θειαμαζόλης.
Εάν ο ασθενής έλαβε αρχικά PTU, συνιστάται να την μεταφέρετε στην thiamazole με τον ίδιο τρόπο στην αρχή του δεύτερου τριμήνου.
Η χρήση ενός σχήματος μπλοκ και αντικατάστασης αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (βαθμός Α). Το σχήμα αποκλεισμού και αντικατάστασης περιλαμβάνει τη χρήση υψηλότερων δόσεων θυρεοστατικών, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού και βρογχοκήλης στο έμβρυο.
Σε περίπτωση σοβαρής πορείας θυρεοτοξίκωσης και της ανάγκης λήψης υψηλών δόσεων αντιθυρεοειδών φαρμάκων, καθώς και δυσανεξίας σε θυρεοστατική (αλλεργικές αντιδράσεις ή σοβαρή λευκοπενία) ή άρνηση της εγκύου γυναίκας να λάβει θυροστατικά, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί στο δεύτερο τρίμηνο (επίπεδο Γ).

Πίνακας 9. Θεραπεία της νόσου του Graves σε έγκυες γυναίκες [6]:

Διαγνωστικός χρόνοςΧαρακτηριστικά της κατάστασηςΣυστάσεις
Διαγνώστηκε HD κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνηςΔιαγνώστηκε HD κατά το πρώτο τρίμηνοΞεκινήστε να παίρνετε Propylthiouracil *.
Μετρήστε τον τίτλο του AT σε RTTG, εάν αυξηθεί, επαναλάβετε την περίοδο 18-22 εβδομάδων και 30-34 εβδομάδων.
Εάν η θυρεοειδεκτομή είναι απαραίτητη, η βέλτιστη περίοδος είναι το δεύτερο τρίμηνο.
Διαγνώστηκε HD μετά το πρώτο τρίμηνοΑρχίστε να παίρνετε θειαμαζόλη. Μετρήστε τον τίτλο του AT σε RTTG, εάν αυξηθεί, επαναλάβετε την περίοδο 18-22 εβδομάδων και 30-34 εβδομάδων.
Εάν η θυρεοειδεκτομή είναι απαραίτητη, η βέλτιστη περίοδος είναι το δεύτερο τρίμηνο.
Διαγνώστηκε HD πριν από την εγκυμοσύνηΛαμβάνει θειαμαζόληΜεταφέρετε στο Propylthiouracil * ή ακυρώστε τη θυρεοστατική μόλις επιβεβαιωθεί το τεστ εγκυμοσύνης.
Μετρήστε τον τίτλο του AT σε RTTG, εάν αυξηθεί, επαναλάβετε την περίοδο 18-22 εβδομάδων και 30-34 εβδομάδων.
Σε ύφεση μετά την ακύρωση της θυρεοστατικής.Προσδιορίστε τη λειτουργία του θυρεοειδούς για να επιβεβαιώσετε τον ευθυρεοειδισμό. Μην μετράτε τον τίτλο AT σε RTTG.
Είχατε θεραπεία με ραδιοϊώδιο ή είχατε θυρεοειδεκτομήΜετρήστε τον τίτλο του AT έως RTTG στο πρώτο τρίμηνο, εάν αυξηθεί - επαναλάβετε την περίοδο 18-22 εβδομάδων

Μετά από θυρεοειδεκτομή ή εξαιρετικά ολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα, συνταγογραφείται θεραπεία αντικατάστασης με λεβοθυροξίνη με ρυθμό 2,3 μg / kg σωματικού βάρους.

Η ακτινοθεραπεία για έγκυες γυναίκες αντενδείκνυται [6]. Εάν το I 131 ανατέθηκε κατά λάθος σε έγκυο γυναίκα, θα πρέπει να ενημερωθεί για τον κίνδυνο ακτινοβολίας, συμπεριλαμβανομένου του κινδύνου καταστροφής του θυρεοειδούς αδένα στο έμβρυο, εάν το 131 έπαιρνα μετά από 12 εβδομάδες κύησης. Δεν υπάρχουν συστάσεις «για» ή «κατά» τερματισμού της εγκυμοσύνης, κατά τη διάρκεια της οποίας η γυναίκα έλαβε 131 I.

Με παροδική hCG προκαλούμενη μείωση των επιπέδων TSH στην αρχή της εγκυμοσύνης, τα θυρεοστατικά δεν συνταγογραφούνται.
Εάν μια γυναίκα διαγνωστεί με θυρεοτοξίκωση κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, είναι απαραίτητο να γίνει μια διαφορική διάγνωση μεταξύ της HD και της θυρεοειδίτιδας μετά τον τοκετό. Οι β-αποκλειστές μπορεί να συνιστώνται σε γυναίκες με σοβαρά συμπτώματα της θυρεοτοξικής φάσης της θυρεοειδίτιδας μετά τον τοκετό [5,6].

Θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης που προκαλείται από φάρμακα:
Για τη θεραπεία της προερχόμενης από ιώδιο θυρεοτοξίκωσης, οι β-αποκλειστές χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με θειαμαζόλη.
Σε ασθενείς που αναπτύσσουν θυρεοτοξίκωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ιντερφερόνη-α ή ιντερλευκίνη-2, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί διαφορική διάγνωση μεταξύ της HD και της θυρεοειδίτιδας που προκαλείται από κυτοκίνη..

Στο πλαίσιο της θεραπείας με αμιωδαρόνη, συνιστάται η αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς πριν, 1 και 3 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας και μετά με διάστημα 3-6 μηνών. Η απόφαση να σταματήσετε να παίρνετε αμιωδαρόνη στο πλαίσιο της θυρεοτοξικής ψύξης θα πρέπει να λαμβάνετε ξεχωριστά, με βάση τη διαβούλευση με έναν καρδιολόγο και την παρουσία ή απουσία μιας αποτελεσματικής εναλλακτικής αντιαρρυθμικής θεραπείας. Η θειαμαζόλη θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης που προκαλείται από αμιωδαρόνη τύπου 1 και των γλυκοκορτικοστεροειδών για τη θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης που προκαλείται από αμιωδαρόνη τύπου 2. Σε σοβαρή θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη, η οποία δεν ανταποκρίνεται στη μονοθεραπεία, καθώς και σε καταστάσεις όπου ο τύπος της νόσου δεν μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια, ενδείκνυται ο διορισμός ενός συνδυασμού θυροστατικών και γλυκοκορτικοειδών. Η θυρεοειδεκτομή θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη, ελλείψει της επίδρασης της επιθετικής θεραπείας συνδυασμού με θειαμαζόλη και πρεδνιζολόνη [5,6].

Προσεγγίσεις στη θεραπεία της HD σε ασθενείς με ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια:
Η θυρεοστατική θεραπεία σε ασθενείς με HD και EOP είναι προτιμότερη η χρήση σχήματος αποκλεισμού και αντικατάστασης (επίπεδο Γ). Συνιστάται χειρουργική θεραπεία του HD σε συνδυασμό με ενισχυτή εικόνας στο ποσό της ολικής θυρεοειδεκτομής προκειμένου να αποφευχθεί η εξέλιξη του ενισχυτή εικόνας κατά τη μετεγχειρητική περίοδο (επίπεδο Β).

Όλοι οι ασθενείς με HD και EOP χρειάζονται υποχρεωτική διόρθωση φαρμάκου του μετεγχειρητικού υποθυρεοειδισμού από την 1η ημέρα μετά τη χειρουργική επέμβαση, ακολουθούμενη από τακτικό προσδιορισμό του επιπέδου TSH τουλάχιστον μία φορά το χρόνο.

Η ακτινοθεραπεία μπορεί να συνιστάται ως ασφαλής μέθοδος θεραπείας της θυρεοτοξίκωσης σε HD σε ασθενείς με EOP, η οποία δεν οδηγεί σε επιδείνωση της πορείας της, υπό την προϋπόθεση ότι επιτυγχάνεται σταθερή κατάσταση ευθυρεοειδούς κατά την περίοδο μετά την ακτινοβολία στο πλαίσιο της θεραπείας αντικατάστασης με λεβοθυροξίνη (βαθμός C).

Όταν σχεδιάζετε χειρουργική θεραπεία ή RIGHT HD, είναι απαραίτητο να λάβετε υπόψη τον βαθμό δραστηριότητας του ενισχυτή εικόνας. Ασθενείς με αδρανή φάση του ενισχυτή εικόνας (CAS

Φαρμακολογική ομάδαΔιεθνές μη ιδιόκτητο όνομα φαρμάκου
Τρόπος εφαρμογής
Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων
Αντιθυρεοειδές φάρμακοΘιαμαζόλη
H03BB02
Δισκία 5 και 10 mg από το στόμα, ημερήσια δόση 10-40 mg (1-3 δόσεις)ΣΤΟ
Προπυλθειουρακίλη * H03BA02Δισκία των 50 mg από το στόμα, ημερήσια δόση 300-400 mg (για 3 εισαγωγές)
β-αποκλειστές
Μη εκλεκτικό (β1, β2)Προπρανολόλη C07AA05Από του στόματος 10-40 mg 3-4 φορές την ημέραΣΤΟ
Καρδιοεπιλεκτικό (β1)Ατενολόλη
C07AB03
Στοματικά δισκία, 25-100 mg 1-2 φορές την ημέραΣΤΟ
Φαρμακολογική ομάδαΔιεθνές μη ιδιόκτητο όνομα φαρμάκουΤρόπος εφαρμογήςΕπίπεδο αποδεικτικών στοιχείων
ΓλυκοκορτικοστεροειδήπρεδνιζόνηΕσωτερικά δισκία 10-20 mg / ημέρα, ενδοφλέβια, παλσοθεραπεία 500 mg / ημέραΣΤΟ

* ισχύουν μετά την εγγραφή στο έδαφος της Δημοκρατίας του Καζακστάν

Χειρουργική επέμβαση: όχι.

Περαιτέρω καθοδήγηση [4-6]:
· Η παρακολούθηση των ασθενών που λαμβάνουν θυρεοστατική θεραπεία πραγματοποιείται για την έγκαιρη ανίχνευση παρενεργειών όπως εξάνθημα, ηπατική νόσο, ακοκκιοκυττάρωση. Είναι απαραίτητο να μελετάτε τα επίπεδα των Τ4 και TSH κάθε 4 εβδομάδες για έγκαιρη ανίχνευση υποθυρεοειδισμού και για το διορισμό θεραπείας υποκατάστασης. Μέσα σε ένα χρόνο μετά την επίτευξη ευθυρεοειδισμού, πραγματοποιείται εργαστηριακή αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς 1 φορά σε 3-6 μήνες και στη συνέχεια κάθε 6-12 μήνες.
· Σε έγκυες γυναίκες με HD, είναι απαραίτητη η χρήση των χαμηλότερων δόσεων θυρεοστατικών, διασφαλίζοντας την επίτευξη του επιπέδου των θυρεοειδικών ορμονών λίγο πάνω από το εύρος αναφοράς, με κατασταλμένο TSH. Η λειτουργία του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να αξιολογείται κάθε μήνα και η δόση του θυροστατικού πρέπει να αλλάζει ανάλογα με τις ανάγκες [5,6].

Μετά τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο I 131, η λειτουργία του θυρεοειδούς μειώνεται προοδευτικά. Έλεγχος επιπέδου TSH - κάθε 3-6 μήνες. Ο υποθυρεοειδισμός συνήθως αναπτύσσεται 2-3 μήνες μετά τη θεραπεία. Εάν ανιχνευθεί, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί αμέσως λεβοθυροξίνη.

Μετά τη θυρεοειδεκτομή για HD, συνιστάται:
· Σταματήστε να παίρνετε αντιθυρεοειδή φάρμακα και ẞ-αποκλειστές.
Ξεκινήστε να παίρνετε λεβοθυροξίνη σε ημερήσια δόση που αντιστοιχεί στο σωματικό βάρος του ασθενούς (1,6-1,8 μg / kg), 6-8 εβδομάδες μετά την έναρξη της λήψης λεβοθυροξίνης, προσδιορίστε το επίπεδο TSH και, εάν είναι απαραίτητο, προσαρμόστε τη δόση (η λήψη λεβοθυροξίνης είναι μια θεραπεία δια βίου υποκατάστασης, ο προσδιορισμός του επιπέδου TSH πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον 2-3 φορές το χρόνο).
Τις πρώτες ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο ασβεστίου (κατά προτίμηση ελεύθερο ασβέστιο) και PTH και, εάν είναι απαραίτητο, να συνταγογραφηθούν παρασκευάσματα ασβεστίου και βιταμίνης D.
Στον υποπαραθυρεοειδισμό, η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι τα υδροξυλιωμένα σκευάσματα βιταμίνης D. Η αρχική δόση του φαρμάκου εξαρτάται από το επίπεδο του ελεύθερου ασβεστίου (λιγότερο από 0,8 mmol / L: 1-1,5 μg / ημέρα, 0,8-1,0 mmol / L: 0,5-1 μg / ημέρα).

Δεν υπάρχει ελάχιστη ή μέγιστη δόση βιταμίνης D. Κριτήριο επαρκούς δόσης - το επίπεδο του ιονισμένου ασβεστίου δεν είναι υψηλότερο από 1,2 mmol / l για 10 ημέρες. μετά την επιλογή μιας επαρκούς δόσης, το επίπεδο ασβεστίου παρακολουθείται συνεχώς μία φορά κάθε 2-4 εβδομάδες, εάν είναι απαραίτητο, η δόση του φαρμάκου προσαρμόζεται. Επιπλέον, τα παρασκευάσματα ασβεστίου συνταγογραφούνται σε δόση 500-3000 mg / ημέρα για να εξασφαλιστεί επαρκής πρόσληψη ασβεστίου στο σώμα.

Στο μέλλον, οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θυρεοειδεκτομή και λαμβάνουν θεραπεία αντικατάστασης με λεβοθυροξίνη θα πρέπει να παρακολουθούνται ως συνήθως, όπως και για ασθενείς με υποθυρεοειδισμό (υποπαραθυρεοειδισμός).
Μετά τη θεραπεία I 131 ή τη χειρουργική θεραπεία, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής του σε σχέση με την ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού.

Δείκτες αποτελεσματικότητας θεραπείας:
· Μείωση ή εξάλειψη των συμπτωμάτων θυρεοτοξίκωσης, επιτρέποντας τη μεταφορά του ασθενούς σε θεραπεία εξωτερικών ασθενών.
· Μείωση στο μέγεθος της βρογχοκήλης ·
· Μείωση της δόσης των θυρεοστατικών που απαιτείται για τη διατήρηση του ευθυρεοειδισμού.
Εξαφάνιση ή μείωση του περιεχομένου των υποδοχέων AT σε TSH.

Θεραπεία (νοσοκομείο)

ΤΑΚΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟ ΣΤΑΘΕΡΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ [4-6]: ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένη θυρεοτοξίκωση, για θεραπεία με ραδιοϊώδιο και χειρουργική θεραπεία, καθώς και σε κατάσταση αποσυμπίεσης και θυρεοτοξικής κρίσης υπόκεινται σε θεραπεία εσωτερικών ασθενών..

Διάγραμμα παρατήρησης ασθενούς, δρομολόγηση ασθενών

Μη φαρμακευτική αγωγή: βλέπε επίπεδο περιπατητικής.

Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο:
Οι ενδείξεις για ραδιενεργό θεραπεία ιωδίου είναι:
· Μετεγχειρητική επανεμφάνιση θυρεοτοξίκωσης.
· Επαναλαμβανόμενη πορεία θυρεοτοξίκωσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας με θυρεοστατικά.
Δυσανεξία στα θυρεοστατικά.

Σε ασθενείς με HD, οι οποίοι δεν εμφάνισαν ύφεση της νόσου 1-2 χρόνια μετά τη θεραπεία με θειαμαζόλη, θα πρέπει να εξεταστεί η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο ή θυρεοειδεκτομή.
Σε άτομα με σοβαρή θυρεοτοξίκωση, όταν το συνολικό επίπεδο Τ4 είναι> 20 μg / dL (260 nmol / L) ή το επίπεδο sT4 είναι> 5 ng / dL (60 pmol / L), θα πρέπει να συνταγογραφούνται θειαμαζόλη και β-αποκλειστές πριν από τη θεραπεία I 131 προκειμένου να εξομαλυνθεί αυτοί οι δείκτες [3-5]. Η φαρμακευτική αγωγή με θυρεοστατική συνήθως διακόπτεται 10 ημέρες πριν από το διορισμό του I 131 (σε περιπτώσεις σοβαρής θυρεοτοξίκωσης, είναι δυνατόν να διακοπεί η θεραπεία εντός 3-5 ημερών). Τα θυροστατικά δεν ακυρώνονται πριν από τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο σε ασθενείς με σοβαρή θυρεοτοξίκωση ή / και μεγάλη βρογχοκήλη για την πρόληψη της θυρεοτοξικής κρίσης.

Φάρμακα [5]: δείτε το επίπεδο εξωτερικών ασθενών.

Η θυρεοτοξική κρίση (TC) είναι μια σπάνια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από βλάβες και θνησιμότητα από πολλαπλά συστήματα στο 8% -25% των περιπτώσεων. Διαγνωστικά κριτήρια για TC - ενοποιημένα διαγνωστικά κριτήρια (κλίμακα BWPS) [5].

Όλοι οι ασθενείς με TC απαιτούν παρατήρηση στη μονάδα εντατικής θεραπείας, πρέπει να γίνεται παρακολούθηση όλων των ζωτικών λειτουργιών. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει αμέσως, χωρίς να περιμένετε τα αποτελέσματα μιας ορμονικής εξέτασης αίματος..

Πίνακας 11. Αντιμετώπιση της θυρεοτοξικής κρίσης [6]:

LSΔόσηΣχόλια
Προπυλοθειοουρακίλη *500-1000 mg ταυτόχρονα, στη συνέχεια 250 mg κάθε 4 ώρεςΑποκλείει τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών
Θιαμαζόλη60-80 mg, μετά 20 mg κάθε 4 ώρεςΑποκλείει τη μετατροπή του T4 σε T3 και τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών
Προπρανολόλη60-80 mg κάθε 4 ώρεςΣε μεγάλα μπλοκ η μετατροπή του T4 σε T3
Η λύση του Lugol
8 σταγόνες (0,25 ml ή 250 mg) από το στόμα κάθε 6 ώρες1. Μην συνταγογραφείτε νωρίτερα από 1 ώρα μετά τη χρήση θυρεοστατικών
2. Μπλοκάρει τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών
3. Μπλοκάρει την απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών

Συμπυκνωμένο διάλυμα ιωδιούχου καλίου

5 σταγόνες κάθε 6 ώρες
Υδροκορτιζόνη300 mg ενδοφλεβίως ταυτόχρονα, στη συνέχεια 100 mg κάθε 8 ώρεςΠρόληψη της επινεφριδιακής ανεπάρκειας

1) Μείωση του επιπέδου κυκλοφορούντων θυρεοειδικών ορμονών (δεν υπάρχουν θυροστατικά για παρεντερική χορήγηση, επομένως τα φάρμακα χορηγούνται μέσω ρινογαστρικού σωλήνα).
Το PTU συνταγογραφείται σε αρχική δόση 600-1000 mg μία φορά, και στη συνέχεια σε δόση 200-250 mg κάθε 4 ώρες, θειαμαζόλη - 60-80 mg.
Ένα υποχρεωτικό συστατικό της θεραπείας είναι ο διορισμός ανόργανου ιωδίου: διάλυμα Lugol (8 mg / σταγόνα) 8 σταγόνες κάθε 6 ώρες ή ένα κορεσμένο διάλυμα ΚΙ (35-50 mg / σταγόνα) 5 σταγόνες κάθε 6 ώρες [5, 6].

2) Αποδυνάμωση της περιφερειακής δράσης των θυρεοειδικών ορμονών.
β-αποκλειστής προπρανολόλης σε δόση 60-80 mg κάθε 4 ώρες. Η ενδοφλέβια χορήγηση (αρχική δόση 0,5-1 mg) πρέπει να πραγματοποιείται αργά, με παρακολούθηση της καρδιακής δραστηριότητας. Μετά από μερικές ώρες, οι ακόλουθες δόσεις προπρανολόλης, 2-3 mg, μπορούν να χορηγηθούν για 10-15 λεπτά. Προκειμένου να μειωθεί η συγκέντρωση των κυκλοφορούντων ορμονών στο αίμα, χρησιμοποιείται περιτοναϊκή κάθαρση και πλασμαφαίρεση.) ·

3) Συντήρηση ζωτικών λειτουργιών.
Η υπερθερμία σταματά με αντιπυρετικά φάρμακα, το φάρμακο επιλογής είναι η παρακεταμόλη. Η εισαγωγή σαλικυλικών (σαλικυλαμίδη, ασπιρίνη) αντενδείκνυται, καθώς η τελευταία προάγει την απελευθέρωση θυρεοειδικών ορμονών από τον πρωτεϊνικό δεσμό, αυξάνοντας το ελεύθερο κλάσμα τους. Χρησιμοποιείται επίσης εξωτερική ψύξη: τρίψιμο με αλκοόλ, ψύξη κουβερτών.
Υποχρεωτική επιστροφή χαμένου υγρού (λόγω υπερθερμίας, εφίδρωσης, εμέτου, διάρροιας) σε ποσότητα 3-5 λίτρων την ημέρα. Πρέπει να προσέχετε σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.
Είναι επιτακτική ανάγκη να αναπληρωθεί η έλλειψη βιταμινών: θειαμίνη, παρατηρείται αυξημένη κάθαρση με θυρεοτοξίκωση.
Η θεραπεία των καρδιακών αρρυθμιών και της καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, αγγειοδιασταλτικών και διουρητικών. Οι β-αποκλειστές είναι το κύριο συστατικό της θεραπείας. Η προπρανολόλη και άλλοι μη επιλεκτικοί β-αποκλειστές αντενδείκνυται σε περίπτωση επιβαρυνμένου ιστορικού βρογχικού άσθματος, αποφρακτικής πνευμονικής νόσου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα φάρμακα επιλογής είναι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, επιλεκτικοί β-αποκλειστές και ρεσερπίνη. Όσον αφορά τη διγοξίνη, στις περισσότερες περιπτώσεις οι δόσεις της για TC είναι υψηλότερες από αυτές που συνταγογραφούνται σε ασθενείς χωρίς θυρεοτοξίκωση..
Τα μέτρα που αποσκοπούν στην πρόληψη της συστηματικής αποζημίωσης περιλαμβάνουν ανακούφιση σχετικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Το φάρμακο επιλογής είναι η υδροκορτιζόνη, χορηγούμενη παρεντερικά σε δόση 300 mg, ακολουθούμενη από 100 mg κάθε 8 ώρες για αρκετές ημέρες, ανάλογα με τη δυναμική της κατάστασης του ασθενούς..

4) Η θεραπεία στοχεύει στον προκλητικό παράγοντα.
Όλοι οι ασθενείς με εμπύρετο πυρετό ενδείκνυνται για βακτηριολογικές καλλιέργειες αίματος, πτυέλων και ούρων. Σε περίπτωση υπογλυκαιμίας, διαβητικής κετοξέωσης, εγκεφαλικού επεισοδίου, πνευμονικής εμβολής, χρησιμοποιούνται τυπικά θεραπευτικά σχήματα για αυτές τις καταστάσεις..

Χειρουργική επέμβαση [3-5]:
1) Θυρεοειδεκτομή:

Ενδείξεις:
· Υποτροπή του HD μετά από αναποτελεσματική συντηρητική θεραπεία για 12-18 μήνες.
Μεγάλη βρογχοκήλη (άνω των 40 ml).
· Η παρουσία οζιδίων (λειτουργική αυτονομία του θυρεοειδούς αδένα, TA).
Retrosternal βρογχοκήλη;
Δυσανεξία στη θυρεοστατική
Έλλειψη συμμόρφωσης του ασθενούς.
· Σοβαρή ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια
Η παρουσία AT σε p TSH μετά από 12-18 μήνες συντηρητικής θεραπείας.

Πριν πραγματοποιήσει θυρεοειδεκτομή, ο ασθενής πρέπει να επιτύχει κατάσταση ευθυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με θειαμαζόλη για τουλάχιστον 1-2 μήνες. Το ιωδιούχο κάλιο μπορεί να συνταγογραφηθεί απευθείας κατά την προεγχειρητική περίοδο [3]. Τελικά η ολική ή ολική θυρεοειδεκτομή είναι η χειρουργική θεραπεία επιλογής για HD (βαθμός Β).

Εάν η χειρουργική επέμβαση επιλεγεί ως θεραπεία για HD, ο ασθενής πρέπει να παραπεμφθεί σε εξειδικευμένο χειρουργό που γνωρίζει την τεχνική της θυρεοειδεκτομής. Εάν βρεθεί ένα θυρεοειδές οζίδιο σε έναν ασθενή με HD, πραγματοποιείται TAB και κυτταρολογική εξέταση. Κατά την επιβεβαίωση της κολλοειδούς φύσης του οζώδους βρογχοκήλης, οι τακτικές θεραπείας δεν διαφέρουν από αυτές που περιγράφονται παραπάνω. Πριν από την εκτέλεση θυρεοειδεκτομής, είναι απαραίτητο να επιτευχθεί η κατάσταση του ευθυρεοειδούς (φυσιολογικό επίπεδο svT3, svT4) κατά τη διάρκεια της θεραπείας με θυρεοστατικά (επίπεδο Α).

Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, όταν είναι αδύνατη η επίτευξη ευθυρεοειδούς κατάστασης (αλλεργία σε αντιθυρεοειδή φάρμακα, ακοκκιοκυτταραιμία) και υπάρχει επείγουσα ανάγκη για θυρεοειδεκτομή, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί πλασμαφαίρεση ή πτώση (χορήγηση ιωδιούχου καλίου απευθείας στον ασθενή κατά την προεγχειρητική περίοδο σε συνδυασμό με β-αποκλειστές) (επίπεδο Γ).

Περαιτέρω διαχείριση:
Μετά τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο I 13 1, η λειτουργία του θυρεοειδούς μειώνεται προοδευτικά. Έλεγχος επιπέδου TSH - κάθε 3-6 μήνες. Ο υποθυρεοειδισμός αναπτύσσεται συνήθως 2-3 μήνες μετά τη θεραπεία. Εάν εντοπιστεί, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί αμέσως λεβοθυροξίνη.

Μετά τη θυρεοειδεκτομή για HD, συνιστάται:
· Σταματήστε να παίρνετε αντιθυρεοειδή φάρμακα και ẞ-αποκλειστές.
Ξεκινήστε να παίρνετε λεβοθυροξίνη σε ημερήσια δόση που αντιστοιχεί στο σωματικό βάρος του ασθενούς (1,6-1,8 μg / kg), 6-8 εβδομάδες μετά την έναρξη της λήψης λεβοθυροξίνης, προσδιορίστε το επίπεδο TSH και, εάν είναι απαραίτητο, προσαρμόστε τη δόση (η λήψη λεβοθυροξίνης είναι μια θεραπεία δια βίου υποκατάστασης, ο προσδιορισμός του επιπέδου TSH πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον 2-3 φορές το χρόνο).
Τις πρώτες ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο ασβεστίου (κατά προτίμηση ελεύθερο ασβέστιο) και PTH και, εάν είναι απαραίτητο, να συνταγογραφηθούν παρασκευάσματα ασβεστίου και βιταμίνης D.
Στον υποπαραθυρεοειδισμό, η κύρια θεραπεία είναι τα υδροξυλιωμένα σκευάσματα βιταμίνης D. Η αρχική δόση του φαρμάκου εξαρτάται από το επίπεδο του ελεύθερου ασβεστίου (λιγότερο από 0,8 mmol / L: 1-1,5 μg / ημέρα, 0,8-1,0 mmol / L: 0,5-1 μg / ημέρα).

Μετά τη θεραπεία I 131 ή τη χειρουργική θεραπεία, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής του σε σχέση με την ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού.

Δείκτες αποτελεσματικότητας της θεραπείας: βλέπε επίπεδο περιπατητικής.

Νοσηλεία σε νοσοκομείο

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΕΝΔΕΙΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΝΟΣΟΠΟΙΙΚΗΣΗΣ [4,5]

Ενδείξεις για προγραμματισμένη νοσηλεία:
· Νέα διαγνωσμένη θυρεοτοξίκωση.
· Αποσυμπίεση θυρεοτοξίκωσης.
· Πραγματοποίηση θεραπείας με ραδιοϊώδιο.
Χειρουργική θεραπεία (θυρεοειδεκτομή).

Ενδείξεις για επείγουσα νοσηλεία:
Θυροτοξική κρίση.

Πληροφορίες

Πηγές και λογοτεχνία

  1. Πρακτικά των συνεδριάσεων της μεικτής επιτροπής για την ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν, 2017
    1. 1) 1. Douglas S. Ross, Henry B. Burch, David S. Cooper, M. Carol Greenlee, Peter Laurberg, Ana Luiza Maia, Scott A. Rivkees, Mary Samuels, Julie Ann Sosa, Marius N. Stan και Martin Α. Γουόλτερ. Κατευθυντήριες γραμμές American Thyroid Association για τη διάγνωση και διαχείριση του υπερθυρεοειδισμού και άλλες αιτίες θυρεοτοξίκωσης, 2016. THYROID, τόμος 26, αριθμός 10, 2016, σ. 1369-1421 2) Μια έρευνα του 2011 για τα πρότυπα κλινικής πρακτικής στη διαχείριση της νόσου των τάφων. Henry B. Burch, Kennet D. Burman, David Cooper. J. Clin. Ενδοκρινόλη. Metab., Δεκέμβριος 2012, 97 (12): 4549-4558. 3) Κλινικές οδηγίες της Ρωσικής Ένωσης Ενδοκρινολόγων. "GEOTAR", Μόσχα, 2009, σελ. 36-51. 4) Troshina E.A., Sviridenko N.Yu., Vanushko V.E., Rumyantsev P.O., Fadeev V.V., Petunina Ν.Α. Ομοσπονδιακές κλινικές οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης με διάχυτη βρογχοκήλη (διάχυτη τοξική βρογχοκήλη, νόσος Graves-Basedow), οζιδιακή / πολυτροπική βρογχοκήλη, Μόσχα, 2014 5) Ενδοκρινολογία, Εθνικές οδηγίες που εκδόθηκαν από το I.I. Dedov και G.A. Μελνιτσένκο. "GEOTAR", Μόσχα, 2013, σελ. 345-375. 6) Gazizova D.O., Vasichkin S.V., Kharkenen P.O., Fomin D.K., Chupina L.P. Θυροτοξική κρίση. Σπάνιες εκδηλώσεις και δυσκολίες στην έγκαιρη διάγνωση. Κλινική και πειραματική θυρεολογία, 2015, τόμος 11, αρ. 1 σελ. 59-67.

Πληροφορίες

ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΕΣ ΠΤΥΧΕΣ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

Λίστα προγραμματιστών πρωτοκόλλου με δεδομένα προσόντων:
1) Nurbekova Akmaral Asylovna - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής του Τμήματος Εσωτερικών Νοσημάτων Νο. 2 του RSE στο REM «Εθνικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο Καζακστάν που πήρε το όνομά του από τον S.D. Ασφεντιγιάροφ ".
2) Raisova Aigul Muratovna - υποψήφιος ιατρικών επιστημών, επικεφαλής του θεραπευτικού τμήματος της Δημοκρατικής Κρατικής Επιχείρησης στο REM "Επιστημονικό Ερευνητικό Ινστιτούτο Καρδιολογίας και Εσωτερικών Νοσημάτων".
3) Taubaldieva Zhannat Satybaevna - Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Επικεφαλής του Τμήματος Ενδοκρινικών Διαταραχών του Κ.Σ.Σ. "Εθνικό Επιστημονικό Ιατρικό Κέντρο".
4) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Επικεφαλής του Τμήματος Προπεδικολογίας Εσωτερικών Νοσημάτων και Κλινικής Φαρμακολογίας της Δημοκρατικής Κρατικής Επιχείρησης στο REM "Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο Δυτικού Καζακστάν που πήρε το όνομά του από τον M. Ospanov".

Όχι δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων: Όχι.

Κριτές:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Προϊστάμενος του Τμήματος Ενδοκρινολογίας του JSC "Ιατρικό Πανεπιστήμιο Καζακστάν Συνεχιζόμενης Εκπαίδευσης", Πρόεδρος του RPO "Ένωση Ενδοκρινολόγων Καζακστάν".

Ένδειξη των όρων αναθεώρησης του πρωτοκόλλου: αναθεώρηση του πρωτοκόλλου 5 έτη μετά τη δημοσίευσή του και από την ημερομηνία έναρξης ισχύος του ή εάν υπάρχουν νέες μέθοδοι με επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων.

Top